为什么救护车上没有护士（事后家属录音索赔120余万｜医眼看法）

作者：刘严 清华大学玉泉医院，梁雨 北京仁创律师事务所

案件回顾

患者李某在上班时突然昏迷，同事呼叫急救电话，救护车约30分钟后到达，检查患者已无生命迹象，瞳孔散大固定，心电图为直线。急救医生向现场领导及同事交代病情，与家属电话沟通后，家属表示理解，放弃抢救，拒绝报警，对死因无异议。之后，患者家属认为救护人员没有按照急救规范对患者采取应有的急救措施，没有进行心肺复苏或使用急救药品，也未将其运送到附近的医院救治，救护人员存在过失，导致患者失去救治机会。遂将急救中心告上法庭，索赔各项费用120余万元。

医方向法院提交了《院前急救医疗记录》，患方向法庭提交了与救护车随车医生和司机分别通话的录音（事发后通话，经鉴定未被剪辑）。当地公安局委托法医对患者进行了尸体解剖，鉴定结论是符合患心脏病，心力衰竭死亡。患方申请对医疗过错进行司法鉴定，但因拒绝缴纳鉴定费而撤回鉴定申请。

法庭经调查认为医方行为存在瑕疵：（1）《院前急救医疗记录》中记载车型为“抢救型”，但救护车上没有配备护士；（2）救护人员认可到达现场时间为10:38，而记录时间为10:28；（3）医生签名处为2名医生，实际上到场只有1名医生，并且尚处于“实习期”。由于患方没有提供证据证明医方过错行为与患者死亡之间存在因果关系（未进行医疗过错鉴定），不能认定医方应承担赔偿责任，因此驳回全部诉讼请求。

院外猝死发生率高，但抢救成功率极低

据报道，在2012年的北京，医疗急救系统确认北京城区的猝死病例共9897例，其中有2421例（24.5%）进行了心肺复苏。急救系统从接到电话至派遣抢救人员到达现场的平均时间是16分钟，在医疗急救系统（EMS）到达后，四分之三的患者已无生命体征，而在实施抢救的心源性猝死患者中，最终能够存活下来的仅为1.3%。北京已经是医疗条件最好的城市，深圳曾报道，院外猝死抢救成功率仅0.06%。

因此，作为一个院前急救的随车医生，遇到猝死患者的几率相当大，而大部分患者在救护车到达前早已死亡。只有在救护车短时间到达，或者有旁观者及时进行心肺复苏时，患者才可能有复苏成功的希望。

救治猝死患者风险极高

因猝死发生比较突然，患者家属常不能接受，逼迫救护人员持续施救，甚至威胁救护人员人身安全。部分患者家属不在身边，常会对急救人员的抢救过程产生质疑。院外抢救措施有限，转诊风险高，易导致医疗纠纷。救护人员实施抢救在众目睽睽之下，易被拍照、录像，稍有差错容易被留取证据。还可能遇到三无患者（无名字、无钱、无家属），处理起来相当棘手。

出诊遇猝死患者应如何救？

虽然在急诊工作了十多年，但是笔者没有随救护车处理过院前急救，对于救护系统的流程和规范不甚了解。但是常常接诊救护车转运来的患者，对救护车的运作有所耳闻。

对于到场发现已无心跳、血压和自主呼吸的患者，一般救护人员会判断是否需要抢救。需要立即抢救的患者，会立即开始抢救，有复苏希望的立即就近转运至医院；而经抢救后，无复苏希望，已无生命迹象者，宣告临床死亡。对于部分患者，救护人员到场后判断其死亡时间较长，无抢救意义，就直接宣布临床死亡，告知家属。遇到三无人员与家属对死亡有异议者，需要报警处理。

但在实际工作中，如何抢救猝死患者基本要看家属的态度。经常听说救护人员被家属围堵在家中，对已经身体冰凉的尸体实施持续心肺复苏，只因为家属认为患者没有死。也经常接手救护车转运来的猝死患者，已是死亡状态，据称到场时患者早已无生命迹象。

遇猝死患者如何规避医疗风险？

院前急救风险高，规避医疗风险需加强管理，遇特殊情况还需随机应变：

1. 完善硬件设施

实施院前抢救的抢救型救护车应按照规定配备监护设备、抢救仪器及药品，定期维护保养，确保药品齐全、仪器无故障。

2. 人员齐备

根据救护车类型配备医、护、司、担架员等人员，所有人员应具有相应的资质，定期接受培训，具有一定急救经验和处理突发事件的能力。

3. 加强管理

对接听电话、派车、现场抢救、转运、交接、病历书写等工作进行规范，流程合理化，对遇到的特殊事件及时制定应急预案。对可能存在的风险，及时找出对策，积极整改。

4. 积极抢救，给家属一定缓冲期

面对患者发生猝死时间较短、患者家属难以接受的情况，虽然患者已无生命迹象，积极抢救无意义，但还是应该按照院外心跳骤停的抢救流程实施抢救，给家属一定时间来接受这一事实。抢救的同时转运至就近医院不失为一个解决方案，虽然可能遭到同行的白眼。

律师评说

本案虽然由于患方没有积极地进行医疗损害过错鉴定而导致举证不能，最终败诉。但其中存在的问题，值得医疗机构和急救医生重视。

首先，医疗机构派出的救护车人员不足（未配备护士），医生无独立执业的资格（处于实习期）导致了极大的医疗风险。虽然院前急救系统救护人员严重缺乏是残酷的现实，但可能导致的赔偿风险不可小觑。

其次，本案中救护人员的病历书写与实际有出入，导致本案中病历的真实性受到质疑，医生被指篡改病历。急救系统接听电话、派车时间、到场时间都需要记录在案，病历记录应力求真实，以免被其他证据证明病历不真实，而导致不利后果。

最后，该案中患者家属分别打电话给出诊医生和救护车司机，诱使两人说明当时情况，并进行录音，作为证据提交法庭。通话录音中，医生承认没有实施抢救措施，司机承认车上没有护士，导致法院最终认定医方行为存在过失。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条规定，一方当事人提出的有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力。也就是说，具有真实性、合法性的录音资料是可以作为证据的。因此，医务人员在与家属当面或电话沟通时，一定要注意言辞，以免被录音、录像，留下不利证据。

参考文献：

Outcome of out-of-hospital cardiac arrests inBeijing, China .Resuscitation. 2014;85(11):1411-7.

顾问律师：

梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本文案例来自于：北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100581428889&n=10