破伤风最危险的并发症的原因（特异性感染——破伤风（下））

七、预防

1、正确处理伤口

（1）、遇到可疑伤口应彻底清除伤口内异物、坏死组织、积血等；

（2）、用3％过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口，破坏有利于细菌生长的缺氧环境。

2、人工免疫 包括主动免疫和被动免疫。

(1）、主动免疫：

①、注射破风类毒素抗原使人体产生抗体以达到免疫的目的 ；

②、有主动免疫力者，伤后仅需肌内注射类毒素0.5ml，便可迅速强化机体的抗破伤风免疫力。

(2）、被动免疫：

①、对伤前未接受主动免疫者，尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT )1500~3000U或人体破伤风免疫球蛋白；

②、破伤风的发病有潜伏期，尽早注射 TAT 有预防作用，其作用短暂，有效期为10日左右，对深部创伤、有潜在厌氧菌感染者，可在1周后追加注射1次；

③、TAT 易致过敏反应，注射前必须做过敏试验，阳性者按脱敏法注射；

破伤风抗毒素脱敏注射法:

④、每次注射后需观察有无面色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷嚏、关节疼痛和血压下降等症状；

⑤、一旦发生，立即停止注射，同时皮下注射肾上腺素 1mg 或肌内注射麻黄碱 50mg （成人剂量）；

⑥、目前最佳的被动免疫是肌内注射250~500U破伤风免疫球蛋白（ TIG )，一次注射后在人体可存留4~5周，免疫效能强于破伤风抗毒素约10倍；

⑦、人体破伤风免疫球蛋白是由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成，无血清反应，不需做过敏试验，早期应用有效。

八、护理评估

1．健康史

(1）、一般情况：

①、评估病人有无开放性伤口，尤其注意了解伤口的污染程度、深度、开口大小、是否进行过清创和（或）破伤风人工免疫注射；

②、询问有无产后感染或新生儿脐带消毒不严。

(2）、既往史：了解病人以往是否有外伤史，是否进行过破伤风免疫注射。

2、身体状况

(1）、症状与体征：

①、评估病人的前驱症状、肌肉收缩和痉挛症状发作的持续时间、间隔时间、严重程度等；

②、观察病人有无呼吸困难、窒息或肺部感染等并发症；

③、若为新生儿，注意其脐带残端有无红肿等感染征象。

(2）、辅助检查：了解血常规检查是否显示有化脓性细菌感染。

3、心理﹣社会状况

①、评估病人有无焦虑、恐惧甚至濒死感；

②、隔离性治疗期间病人是否感到孤独和无助；

③、了解亲属对疾病的认识和对病人身心的支持程度。

九、常见护理诊断／问题

1、有窒息的危险 与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。

2、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。

3、有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。

4、潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。

十、护理措施

1、保持呼吸道通畅

（1）、备气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全；

（2）、病人如频繁抽搐药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险，应尽早行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸；

（3）、气管切开病人应注意做好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等；

（4）、协助病人定时翻身、叩背，以利于排痰；

（5）、病人进食时注意避免呛咳、误吸；

（6）、频繁抽搐者，禁止经口进食。

2、防止病人受伤

（1）、使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；

（2）、关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；

（3）、抽搐时，应用合适的牙垫，防止舌咬伤。

3、维持体液平衡

遵医嘱补液，保持静脉输液通路通畅，在每次抽搐发作检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。

4、加强营养

（1）、协助病人进食高能量、高蛋白、高维生素的饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；

（2）、病情严重者不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以全肠外营养，以维持人体正常需要。

5、病情观察

（1）、设专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，根据需要测血压；

（2）、病人抽搐发作时，观察、记录抽搐的次数、时间、症状；

（3）、注意病人意识、尿量的变化，加强心肺功能的监护，密切观察有无并发症发生。

6、人工冬眠的护理

应用人工冬眠过程中，应密切观察病情变化，做好各项监测，随时调整冬眠药物剂量，使病人处于浅睡状态。

7、一般护理

(1）、安置休养环境：

①、将病人安置于单人隔离病室，温度湿度适宜，保持安静，遮光；

②、避免各类干扰，减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧；使用器具时避免发出噪音；

③、治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。

(2）、用药护理；

遵医嘱及时、准确使用 TAT 、破伤风免疫球蛋白、镇静解痉药物、抗生素、降温药等，并观察记录用药后的效果。

（3）、隔离消毒：

①、破伤风梭菌具有传染性，应严格执行接触隔离制度；

②、护士接触病人应穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套等，身有伤口者不能参与护理；

③、所有器械、敷料专用，使用后予以灭菌处理，用后的敷料须焚烧；

④、病人用过的碗、筷、药杯等用0.1%~0.2％过氧乙酸溶液浸泡后，再煮沸消毒30分钟；

⑤、病人换下的被服包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒；

⑥、病人排泄物需经消毒后再处理。病室内空气、地面、用物等需定时消毒。

8、健康教育

(1）、疾病预防：

①、加强自我保护意识，避免皮肤受伤；

②、避免不洁接产，以防止发生新生儿及产妇破伤风等；

③、儿童应定期注射破伤风类毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。

(2）、就诊指导：

出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：

①、任何较深而窄的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；

②、伤口虽浅，但沾染人畜粪便；

③、医院外未经消毒处理的急产或流产；

④、陈旧性异物摘除术前。

十一、护理评价

通过治疗与护理，病人是否：

①、呼吸道通畅，呼吸平稳；

②、舌咬伤、坠床及骨折等意外伤害得以预防；

③、体液维持平衡；

④、并发症得以预防，或得到及时发现和处理。